Sinds Obamacare, te vuur en te zwaard bestreden door de Republikeinen, in 2010 werd ingevoerd, zijn aanzienlijk meer mensen gedekt. Maar nog steeds zijn de kosten van de ziekenzorg in de VS bijna twee maal zo hoog als in Europa.

X Klopt helemaal

   Zit wel wat in, maar…

   Onzin

Het echt niet zo dat Amerikanen dood liggen te gaan in de wachtkamers van ziekenhuizen omdat ze geen verzekering hebben of geen creditcard kunnen laten zien. In Amerika bestaat een wettelijke verplichting om noodhulp te verlenen, of iemand nu verzekerd is of niet. Zoals we van de televisieserie ER (Emergency Room) weten, helpen ze altijd. Dat negatieve beeld klopt dus niet, maar het gaat wel erg ver om dat ‘universal health care’ te noemen, zoals de Amerikaanse minister van Gezondheid in het voorjaar van 2004 deed. ‘Zelfs als je geen verzekering hebt in Amerika, word je geholpen,’ zei Tommy Thompson, ‘dat zou je kunnen definiëren als algemene gezondheidszorg.’ Als je dat hoort vraag je je af of je moet lachen of kwaad moet worden. Vooral als je weet dat Thompson terugkwam uit Irak waar Amerika 950 miljoen dollar gaat besteden om dat land te geven wat Amerika niet heeft: een gezondheidssysteem met een dekking voor iedereen.

Thompson kan erop los definiëren wat hij wil, maar er is geen land dat het Amerikaanse systeem kwalificeert als brede, algemene gezondheidszorg. Dat kan ook moeilijk als je 44 miljoen mensen hebt die helemaal geen ziektekostenverzekering hebben en dus inderdaad pas een dokter bezoeken als ze op sterven na dood zijn. Twee notoir kwetsbare groepen, armen en bejaarden, zijn wel degelijk via een overheidsprogramma verzekerd, maar de rest van de Amerikanen moet het zelf regelen, al of niet met zijn werkgever. Tegelijkertijd is de markt van de aanbieders van gezondheidszorg in Amerika vrijer dan elders.

Dat geen enkel westers land zo’n systeem kent, heeft een goede reden. Het resultaat is namelijk een onaantrekkelijke mix: hoge uitgaven en slechte zorg. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stond Amerika in 2000 op de eerste plaats van uitgaven voor gezondheidszorg: 3700 dollar per persoon, per jaar. Maar qua dienstverlening kwam Amerika pas op de 37e plaats. Volgens de WHO kreeg tien procent van Amerika topzorg, moest de grote middengroep het doen met ‘middelmatige zorg’ en kreeg de laagste vijf à tien procent ronduit slechte zorg. Het gevolg is dat de levensverwachting in de Verenigde Staten lager ligt dan die in Canada, Japan en de grote landen in West-Europa. De gemiddelde Amerikaan leeft minder lang dan de gemiddelde Griek. De kindersterfte in Washington, D.C. beweegt zich op derdewereldniveau.

Angst erop achteruit te gaan

Laten we met de positieve kant beginnen: de meeste Amerikanen, 80 à 85 procent, zijn wél verzekerd. Als ze in loondienst zijn, is het waarschijnlijk een onderdeel van het pakket dat de werkgever aanbiedt, zwaar gesubsidieerd door belastingwetgeving. We zagen hierboven al dat de twee grootste niet-werkende groepen worden gedekt door overheidsprogramma’s, Medicare voor mensen boven de 65 en Medicaid voor armen (let op het fijne onderscheid: een bejaarde heeft recht op care, een arme krijgt aid).

De reden waarom zo veel mensen niet verzekerd zijn, is simpel: ze kunnen het niet betalen (plus een kleine groep die het risico neemt, vooral jongeren). Het gaat hier om kinderen, om onverzekerde armen die wel fulltime werken (armen die niet werken zijn vaker verzekerd), om zelfstandigen of werknemers bij kleine bedrijven waar de werkgever niets biedt. Sommige verzekeringen hebben een maximumuitkering, wat problemen oplevert als je een chronisch ziek kind hebt. Tenslotte zijn er mensen die van baan wisselen of werkloos zijn geraakt en daardoor hun verzekering kwijt zijn. Sinds 1985 hebben die het recht om anderhalf jaar lang de verzekering van hun ex-werkgever mee te nemen, maar typerend genoeg hoeven alleen bedrijven met twintig of meer werknemers dat aan te bieden. Daardoor komt slechts een kwart van degenen die hun verzekering verliezen in aanmerking – bovendien moeten ze het helemaal zelf betalen.

Angst om erop achteruit te gaan is de belangrijkste reden dat veranderingen zo moeilijk tot stand komen. De meeste Amerikanen vinden het huidige systeem wel goed. Ze zijn goed verzekerd en zijn bereid heel dure zorg en miljoenen onverzekerden te tolereren om dat zo te houden. Als ze beginnen te twijfelen, dan worden ze platgegooid met propaganda van lobbygroepen die beweren dat de regering socialized medicine wil invoeren.

Waarom lukte het wel voor bejaarden en armen? De private aard van de verzekeringen verklaart dat. Bejaarden zijn de duurste groep en daarom voor verzekeraars onaantrekkelijk. Het leek in de jaren zestig een logische uitbreiding van het systeem van Social Security. Bovendien hadden de meeste burgers er belang bij niet voor de kosten van hun ouders te hoeven opdraaien of later zelf in de problemen te komen. Dat maakte het mogelijk voor hen wel een aparte publieke verzekering te maken. Dat slimme politici er nog een andere kwetsbare en dure groep aan vast koppelden, de armen, was mooi meegenomen.

Het probleem was dat er daarna geen interesse meer bestond om álle Amerikanen een publieke ziektekostenverzekering aan te bieden. Voorstanders van een sterke verzorgingsstaat dachten dat het opzetten van Medicare en Medicaid een opening zou zijn naar een breed nationaal systeem, maar het omgekeerde gebeurde. Door de twee grootste groepen mensen te dekken die buiten het private systeem vielen, was er geen reden meer voor een alomvattend stelsel. Tegen die muur zou Hillary Clinton aan lopen.

Heilige graal van progressief Amerika

Vóór de Tweede Wereldoorlog waren ziektekostenverzekeringen relatief ongebruikelijk. Maar de medische wereld was al wel zo hecht georganiseerd dat Franklin Roosevelt niet eens probeerde algemene dekking in te voeren de New Deal concentreerde zich op Social Security. Eén algemene regeling, dat was al moeilijk genoeg. Zo groeide het systeem van privé-verzekeren. In 1937 hadden zeshonderdduizend Amerikanen een Blue Cross plan, het toenmalige verzekeringsaanbod. In 1940 was het aantal verzekerden opgelopen tot twaalf miljoen, tien procent van de bevolking. In 1945 was dat verdrievoudigd tot 32 miljoen en het verdubbelde nogmaals tot 77 miljoen Amerikanen in 1950.

Die groei was mogelijk omdat staat na staat wetgeving doorvoerde waarbij ziektekostenverzekeringen werden vrijgesteld van traditionele verzekeringseisen én van belastingen. Blue Cross-verzekeringen kregen speciale wettelijke kaders. Een alternatieve verzekeraar, Blue Shield, werd opgezet door de medici zelf, vooral om te voorkomen dat er ooit een federaal verzekeringsplan zou komen. Blue Shield kreeg als enige toestemming zich direct te laten betalen (fee-for-service) terwijl andere verzekeraars de patiënten betaalden, die vervolgens de doktersrekening moesten voldoen. De federale fiscus hielp mee door werkgeversbijdragen vrij te stellen van inkomstenbelasting.

In de jaren zeventig begon het systeem uit de hand te lopen. De kosten van gezondheidszorg waren nauwelijks onder controle. Ze stegen snel en de premies stegen mee. Veel kleine bedrijven stopten met het aanbieden van verzekeringen. Grote bedrijven zetten hun eigen verzekeringen op en probeerden de grootste risicogroepen uit te sluiten. Ook de verzekeraars zelf waren goed in deze techniek, terwijl ze ook steeds vaker de uitkeringen limiteerden. Daardoor begon het aantal onverzekerde Amerikanen vanaf 1980 sterk op te lopen, tot veertig miljoen in het midden van de jaren negentig.

Sinds jaar en dag is een ziektekostenverzekering de heilige graal van progressief Amerika. Toegankelijke en betaalbare zorg voor iedereen is altijd gezien als een basisvoorwaarde voor een goede levenskwaliteit. Toch wil het maar niet lukken het systeem fundamenteel te veranderen. Hillary Clinton was de laatste in een lange rij politici die er hun tanden op stukbeten. Zij hoopte gebruik te kunnen van het algemeen gevoel dat het huidige systeem problematisch is (te duur) en een brede consensus onder de bevolking dat er een nieuw plan moest komen. De Democraten hadden in 1993 ook de meerderheid in het Congres, zodat het politieke klimaat gunstig leek voor een nieuwe poging.

Het Clinton-plan hield rekening met de problemen in het stelsel en de Amerikaanse voorkeuren. De meeste Amerikanen zouden nog steeds door hun werkgever gedekt werden maar konden kiezen tussen verschillende private aanbiedingen en werden aangemoedigd managed care te nemen: door de overheid gerunde programma’s. Om de kosten in de hand te houden in een privaat gedragen plan moest Clinton echter een uitgebreid reguleringsapparaat inzetten en daarop concentreerden zich de aanvallen.

De commissie van Clinton had de schijn tegen. Het leek een bureaucratische Frankenstein: vijfhonderd leden in vijftien clustergroepen en 34 werkgroepen produceerden een wetsvoorstel van 1367 pagina’s. Clinton liet na de politici in het Congres bij haar werk te betrekken en bouwde daardoor geen politiek momentum op. Het midden- en kleinbedrijf, geholpen door de verzekeringsindustrie draaide Hillary’s ‘Sovjet Style’-programma zonder veel moeite de nek om. Een alternatief van een liberale Republikeinse senator stelde voor om individuen health care tax credits te geven, die ze zelf konden besteden. Dit was een oplossing die feilloos had gepast in de Amerikaanse traditie, maar de regering-Clinton weigerde water in de wijn te doen. Ze eindigden met lege handen.

Geen gezamenlijk belang

Na Clintons pogingen werd wel een aantal kleinere programma’s aangenomen. In 1997 bijvoorbeeld het federale Children’s Health Insurance Plan, dat staatsprogramma’s financiert om zoveel mogelijk van de tien miljoen onverzekerde kinderen onder de pannen te krijgen. Er zijn ook voorstellen voor belastingvoordelen voor zelfstandigen en mensen die niets vanuit hun werk hebben. Maar Senaatsleider Bill Frist, zelf een arts, meent dat een algemene dekking in de Verenigde Staten onmogelijk is. Hij kon wel eens gelijk hebben.

Volgens Jacob Hacker faalde het Clinton-plan omdat het medisch systeem zoals het in Amerika is ontstaan, onoverkomelijke beleidsdilemma’s schept. Hacker denkt dat een goed gesubsidieerd privaat systeem vrijwel niet is te veranderen in een publiek systeem. Door het stelsel te koppelen aan de werkgever, hebben de beleidsmakers zichzelf de gevangenen gemaakt van de private sector. Het is nu gemakkelijker groepen die erbuiten vallen te helpen met oplapwetgeving dan een structurele hervorming door te voeren. Bovendien verdeelt het de Amerikanen in kleine groepen die schijnbaar geen gezamenlijk belang hebben en gemakkelijk tegen elkaar zijn uit te spelen.

De regering-Bush voerde in 2003 een peperdure wijziging door in Medicare waarmee medicijnen voor bejaarden helemaal onder de verzekering vielen. De wetgeving was zowat door de farmaceutische industrie geschreven en werd uiteraard gesteund door de belangengroepen van bejaarden. Ideologisch moet Bush van zo’n duur programma natuurlijk niets hebben, maar de verleiding om er kiezers mee te winnen was onweerstaanbaar. Alle Democratische kandidaten hadden een of andere herziening van het stelsel op de agenda staan logisch, want het probleem is niet verdwenen. Maar allemaal realiseren ze zich na Hillary dat het niet zal gebeuren door middel van een groot, breed plan voor publieke gezondheidszorg en John Kerry stelt dat ook niet voor. Kleine stapjes, dat is nu eenmaal de politieke realiteit.