Ziektekostenverzekeringen voor respectievelijk armen (uitkeringstrekkers) en bejaarden. De naam geeft het verschil aan: aid is hulp, care is waar je recht op hebt. Beide voorzieningen dateren uit de jaren zestig, de Great Society-wetgeving van Lyndon Johnson, en beide waren een belangrijk instrument om armoede te verminderen – vooral onder bejaarden. Het gaat om enorme aantallen mensen die feitelijk deel uitmaken van een collectief systeem: 5 miljoen veteranen zitten in een compleet overheidssysteem, 32 miljoen gepensioneerden zitten in Medicare en 37 miljoen armen in Medicaid. Dat betekent, anders dan we in Europa vaak denken, dat zo’n 75 miljoen Amerikanen een ziektekostenverzekering hebben op staatskosten.
In verkiezingstijd komen deze programma’s altijd aan de orde, hetzij omdat ze bedreigd worden of een partij dat zegt, hetzij omdat een partij extraatjes belooft, zoals het betalen van alle mogelijke geneesmiddelen voor bejaarden, iets wat de Republikeinen deden onder George W. Bush, daarmee de kosten met miljarden opjagend. Dát het onderwerp aan de orde komt, is niet onverstandig want het gaat om enorme bedragen.
Ziektekostenverzekeringen zullen een belangrijk onderdeel zijn van de campagne in 2008. Afgezien van deze 75 miljoen mensen die in het overheidssysteem vallen, zijn er 10 miljoen Amerikanen die zelf hun verzekeringen kopen, zonder subsidie. Van de rest krijgt het overgrote deel zijn verzekering via de werkgevers. Een ander groot deel valt tussen de wal en het schip omdat hun werkgever te klein is voor goede verzekeringen of omdat ze parttime of voor zichzelf werken. Dat zijn de 40 miljoen Amerikanen die niet verzekerd zijn: niet de allerarmsten en de uitkeringstrekkers maar vooral de mensen aan de onderkant van de arbeidsmarkt.
Voeg daarbij dat het Amerikaanse systeem duur is en inefficiënt: het kost 16 procent van het Bruto Nationaal Produkt en groeit met 6,4 procent per jaar. Europa biedt volledige dekking voor de helft van de kosten per hoofd van de bevolking. Hier ligt een politiek probleem: de status quo is onhoudbaar maar een alternatief Europese stijl is onverkoopbaar. De Democraat John Edwards heeft een plan dat bedrijven die geen verzekering bieden wel verplicht om mee te betalen aan een fonds voor onverzekerden. Dat heeft het voordeel dat de grondslag voor het Amerikaanse systeem in stand blijft en toch universele dekking oplevert. Het nadeel is dat het systeem ondoorzichtig en rommelig blijft.
Het grootste wetgevende succes van Obama was om nu eindelijk een nationaal verzekeringsprogramma door te voeren. Helaas voor hem is het ook het meest omstreden onderwerp van de afgelopen vier jaar. De Republikeinen voeren uitgebreid campagne tegen Obamacare.